Author: FastReport http://www.fast-report.com
Last saved by: Дикаева Ульяна Александровна

Приложение № 4.5.
	к приказу от ___.___.2018 №_______

Приложение №1 к договору
об осуществлении технологического присоединения
к электрическим сетям от ___.___. 20__ г. № ______

Главному инженеру
ООО "Кузбасская энергосетевая компания"
В. С. Шигину

ЗАЯВКА №________ от   .  .     г. |
на технологическое присоединение к электрическим сетям |

(для юридических лиц или индивидуальных предпринимателей в целях  временного технологического присоединения энергопринимающих устройств для обеспечения
электрической энергией передвижных объектов с максимальной мощностью до 150 кВт включительно)

1. |
(Полное наименование Заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество - индивидуального предпринимателя) |

2. номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (индивидуальных предпринима-
телей в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в ре-
естр:

ЕГРИП №                     от      .     .          ;
КПП                     ; ИНН                     *.

3. Юридический адрес Заявителя: |
(индекс, адрес) |
Место нахождения заявителя в, том числе фактический адрес проживания: |
(индекс, адрес) |
4. в связи с |
(впервые вводимые в эксплуатацию энергопринимающие устройства; увеличение мощности; изменение категории надежности электроснабжения и др.) |
просит Вас осуществить временное технологическое присоединение: |
(наименование объекта для присоединения*) |
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения) |
расположенных по адресу: |
(место нахождения энергопринимающих устройств) |

5.   Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее
      присоединенных) составляет:
      ______ кВт(кВА) при напряжении ____ кВ,
      в том числе:
а)   Максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет:
      ______ кВт(кВА) при напряжении ____ кВ,
б)   Максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения
      энергопринимающих устройств составляет:
      ______ кВт(кВА) при напряжении ____ кВ.

2 |
| ЗАЯВКА №________ от   .  .     г. |
| | (регистрационные номер и дата заявки) |
6. Характер нагрузки: |
7. Срок электроснабжения по временной схеме: |
8. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которой планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности): |
Приложения (указать перечень прилагаемых документов): |

1._____________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________________;
3._________________________________________________________________________________________________;
4.__________________________________________________________________________________________________;

| Руководитель организации/Заявитель: | |
| (Ф.И.О.) | |
| - | |
| (контактный телефон) | |
| - | | | |
| (Должность) | | (Подпись) | |
| «____»_________________20__ г. | |
| | М.П. | | |

Контактное лицо:_______________________________________________________________________________________________________________________
	(Должность)	(ФИО контактного лица)

Телефон для связи: | __________________ | факс: | __________________ | e-mail: | __________________ |

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* поля необязательные для заполнения