Приложение № 1 к договору № ВР -           /	
об осуществлении технологического присоединения к электрическим сетям	
	Заместителю генерального директора
По инвестиционному развитию
ООО «Кузбасская энергосетевая компания»
Б.И. Тагильцеву		
ЗАЯВКА №___-_____ от ____.____.20____ г.		
на технологическое присоединение к электрическим сетям		
(для физических лиц в целях  временного технологического присоединения энергопринимающих устройств для обеспечения электрической энергией передвижных объектов с максимальной мощностью до 150 кВт включительно)		
1.		
		
(фамилия, имя, отчество)		
2. Паспортные данные:		
____________________________: Серия: ________ Номер: ____ Дата выдачи: ___.___.______год 
Выдан: ____________________________________________________________________________		
3. Зарегистрирован (а) по адресу:		
Индекс: ________ Область: ________________________ Район: ________________________
Населенный пункт:  ____________ Улица: ________________ Дом: _____ Квартира:  ____		
(индекс, адрес)		
Фактический адрес проживания:		
Индекс: ________ Область: ________________________ Район: ________________________
Населенный пункт:  ____________ Улица: ________________ Дом: _____ Квартира:  ____		
(индекс, адрес)		
4. в связи с		
		
(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое - указать нужное)		
просит Вас осуществить временное технологическое присоединение:		

(наименование объекта для присоединения)		
		
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)		
расположенных по адресу:		
		
(место нахождения энергопринимающих устройств)		
5.   Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее
      присоединенных) составляет:
      ______ кВт(кВА) при напряжении ____ кВ.		
6. Характер нагрузки:		

2		
	ЗАЯВКА №___-_____ от ____.____.20____ г.		
		 (регистрационные номер и дата заявки)		
7. Срок электроснабжения по временной схеме (не более 12 месяцев):		
		
8. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которой планируется		
	 заключение договора электроснабжения		
			
	 заключение договора купли-продажи электрической энергии (мощности)		
			
	 ПАО «Кузбассэнергосбыт»		 ООО «МЭФ»					
(наименование иного гарантирующего поставщика)		
8.1. Наименование субъекта розничного рынка и реквизиты договора, обеспечивающего продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке (при наличии)	
					Ф	.			.					.
.	
(наименование субъекта розничного рынка)                       (номер договора)                                    (дата договора)	
Приложения (отметить только прилагаемые документы):	
	Копия документов, подтверждающих право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором (в котором) расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (предоставляется в одном экземпляре в виде простой копии). Например: выписка из единого государственного реестра недвижимости, свидетельство о государственной регистрации права (собственности и т.д.), действующий договор аренды (с отметкой о государственной регистрации при сроке аренды более 1 года).
В случае долевого участия в правах на объект, земельный участок или энергопринимающие устройства предоставляется письменное согласие остальных собственников или уполномоченного ими лица на оформление документов о технологическом присоединении на имя заявителя и осуществления необходимых технических мероприятий в отношении общего имущества.	стр.	
	Копия доверенности или иных документов, подтверждающих полномочия - в случае подачи заявки через представителя заявителя (подающего или получающего документы).	стр.	
	Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность.	стр.	
	Подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) или протокол разногласий к проекту договора (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) с гарантирующим поставщиком).	стр.	
		стр.	
	Заявитель:			
				
	(Ф.И.О.)			
	-			
	(контактный телефон)			
				
	(Подпись)			
	«____»________________ 20____ г.			

Контактное лицо:_______________________________________________________________________________________________________________
	(Должность)	(ФИО контактного лица)		

Телефон для связи:	__________________	факс:	__________________	e-mail:	__________________