АКТ 
о выполнении технических условий

№____________		от «___»______________ 20___ г.	
                                                                                     ,
(полное наименование сетевой организации)
именуемое в дальнейшем сетевой организацией в лице 
                                                                                     ,
(ф.и.о. лица - представителя сетевой организации)
действующего на основании 
                                                                                     ,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и 
                                                                                     ,
(полное наименование заявителя - юридического лица;
ф.и.о. заявителя - физического лица)
именуемое в дальнейшем заявителем, в лице 
                                                                                     ,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)
действующего на основании 
                                                                                     , 
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт, о нижеследующем:
1. Характеристики присоединения по техническим условиям №________ к договору об осуществлении технологического присоединения №________ .
2. В ходе проверки рассмотрено выполнение:
	
(перечень требований, пунктов технических условий)	
3. Максимальная мощность (всего) ________ кВт, в том числе:
присоединяемая максимальная мощность (без учета ранее присоединенной (существующей) максимальной мощности) _________ кВт;
ранее присоединенная максимальная мощность _________ кВт.
Категория надежности электроснабжения ___________ кВт.
Перечень точек присоединения:

Точка присоеди-нения	Источник питания (наименование питающих линий)	Описание точки присоединения	Уровень напряжения, кВ	Максимальная мощность, кВт	
					
4. В ходе проверки произведено рассмотрение следующих документов, представленных в целях подтверждения выполнения технических условий:
	
(указывается перечень и реквизиты документов представленных заявителем и (или) сетевой организацией в целях подтверждения выполнения технических условий)	
5. Проведен осмотр (обследование) электроустановок заявителя:
	
(перечень электроустановок, адрес)	
сетевой организацией в лице
                                                                                    ,
(должностное лицо сетевой организации)
с участием
                                                                                    ,
(должностное лицо субъекта оперативно-диспетчерского управления)
                                                                                    ,
(ф.и.о., телефон, наименование организации, адрес)
построенных (реконструированных) в рамках выполнения технических условий от
_______ N _____ к договору о технологическом присоединении от _________
N ____.
В ходе проведения осмотра установлены:
перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру (заполняется непосредственно на месте осмотра):
                                                                                    ;
(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабелей, проводов, характеристики линий и др.)
устройства релейной защиты, сетевой, противоаварийной и режимной автоматики (заполняется непосредственно на месте осмотра):
                                                                                    ;
(виды релейной защиты и автоматики и др.)
автономный резервный источник питания:
                                                                                    .
(место установки, тип, мощность, напряжение и др.)
6. По результатам проверки установлено, что мероприятия, предусмотренные техническими условиями (этапом технических условий) выполнены.
7. Прочие отметки:
                                                                                    .

Подписи сторон:	
Заявитель:		Сетевая организация:	
     			
(должность)		(должность)	
			
__________________/_______________		__________________/_______________	
(Подпись)/ (ФИО)		(Подпись)/ (ФИО)	
М.П.		М.П.	
			
СОГЛАСОВАНО:
Субъект оперативно-диспетчерского управления
	
(должность)	
	
__________________/_______________	
(Подпись)/ (ФИО)	
МП	
«____»_________________ 20____ г.