1	
Приложение № 1 к договору № ВР -           /	
об осуществлении технологического присоединения к электрическим сетям	
	Техническому директору
ООО «Кузбасская энергосетевая компания»
К.П. Снегирёву		
ЗАЯВКА №___-_____ от ____.____.20____ г.		
на технологическое присоединение к электрическим сетям		
(для юридических лиц или индивидуальных предпринимателей в целях  временного технологического присоединения энергопринимающих устройств)		
1.		
		
(Полное наименование Заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество - индивидуального предпринимателя)		
2. номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (индивидуальных предпринимателей в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр:		
ЕГРЮЛ (ЕГРИП) №                     от      .     .          .		
3. Место нахождения заявителя (юридический адрес Заявителя):		
		
(индекс, адрес)		
в том числе фактический адрес Заявителя:		
		
(индекс, адрес)		
4. в связи с		
		
(временное технологическое присоединение энергопринимающих устройств и другое - указать нужное)		
просит Вас осуществить временное технологическое присоединение:		
		
(наименование объекта для присоединения*)		
		
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)		
расположенных по адресу:		
		
(место нахождения энергопринимающих устройств)		
5.   Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее
      присоединенных) составляет:
      ______ кВт(кВА) при напряжении ____ кВ.		
6. Характер нагрузки:		
		
7. Срок электроснабжения по временной схеме:		
до наступления срока технологического присоединения с применением постоянной схемы электроснабжения		
8. Реквизиты договора на технологическое присоединение:		
№       от   .   .     г.		

2		
	ЗАЯВКА №___-_____ от ____.____.20____ г.		
		 (регистрационные номер и дата заявки)		
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которой планируется		
	 заключение договора электроснабжения		
			
	 заключение договора купли-продажи электрической энергии (мощности)		
			
	 ПАО «Кузбассэнергосбыт»		 ООО «МЭФ»					
(наименование иного гарантирующего поставщика)		
9.1. Наименование субъекта розничного рынка и реквизиты договора, обеспечивающего продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке (при наличии)	
					Ф	.			.					.
.	
(наименование субъекта розничного рынка)                       (номер договора)                                    (дата договора)	
Приложения (отметить только прилагаемые документы):	
	Копии документов, подтверждающих владение заявителем на праве собственности или на ином предусмотренном законом основании объектом капитального строительства (нежилым помещением в таком объекте капитального строительства) и (или) земельном участком, на котором расположены (будут располагаться) энергопринимающие устройства заявителя; (предоставляется в одном экземпляре в виде простой копии). Например:
- выписка из единого государственного реестра недвижимости,
- свидетельство о государственной регистрации права (собственности и т.д.),
- действующий договор аренды (с отметкой о государственной регистрации при сроке аренды более 1 года),
В случае долевого участия в правах на объект, земельный участок или энергопринимающие устройства предоставляется письменное согласие остальных собственников или уполномоченного ими лица на оформление документов о технологическом присоединении на имя заявителя и осуществления необходимых технических мероприятий в отношении общего имущества.

Копия разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута в целях размещения энергопринимающих устройств заявителя (с указанием сведений о границах используемой территории).

Копии документов, подтверждающих, что заявитель обладает сервитутом или публичным сервитутом, которые установлены в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации, земельным законодательством Российской Федерации и предусматривают возможность использования земельного участка для целей размещения энергопринимающих устройств заявителя (с указанием сведений о границах сервитута).	стр.	
	Копия доверенности или иных документов, подтверждающих полномочия - в случае подачи заявки через представителя заявителя (подающего или получающего документы).	стр.	
	Для юридических лиц - Выписка из Единого Государственного Реестра Юридических Лиц. Для индивидуальных предпринимателей - Выписка из Единого Государственного Реестра Индивидуальных предпринимателей, копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность.	стр.	
	Подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) или протокол разногласий к проекту договора (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) с гарантирующим поставщиком), с приложением документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя на заключение такого договора.	стр.	
	Согласие на обработку персональных данных сетевой организацией и субъектом розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке или договор электроснабжения.	стр.	
	Руководитель организации/Заявитель:			
				
	(Ф.И.О.)			
	-			
	(контактный телефон)			
	-					
	(Должность)		(Подпись)			
	«____»________________ 20____ г.			
		М.П.				
						
Контактное лицо:___________________________________ ______________________________________________________________________
	(Должность)	(ФИО контактного лица)		

Телефон для связи:	__________________	факс:	__________________	e-mail:	__________________		
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* поля необязательные для заполнения